ACS患者心律失常的管理,欧洲发布最新共识!|指南共识

  • 日期:08-29
  • 点击:(678)


急诊或急性心肌梗死血运重建期间的室性和室上性心律失常仍然是一个重要的临床问题。大约6%的急性冠状动脉综合征(ACS)患者在发病的最初几个小时内发生室性心动过速和/或心室颤动。超过20%的急性心肌梗死患者可能有心房颤动史,5%的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者会发生新的心房颤动。 7月29日,欧洲心脏病学会(EHRA)发布了《急性冠脉综合征和血运重建紧急情况下的心律失常管理共识》,提出了全面的临床管理建议。

Medical Pulse经过编译和编译,请勿擅自转载。

院前心律失常

1.室性心律失常

6%的ACS患者在发病后数小时内发生室性心动过速或心室颤动,这在入院前很常见;急性心肌梗死时室性早搏(VPB)的发生率高达93%。由于抗心律失常药物的过早和预后风险以及潜在的毒性,一般不建议在住院前使用抗心律失常药物干预VPB。

非持续性单形室性心动过速(NSMVT)是院前室性心动过速的最常见形式。对于无症状NSFMV患者,抗心律失常药物尚未被证实可改善预后,因此不建议用于院前使用。然而,在极少数情况下,当室性心动过速频繁且血流动力学受损时,抗心律失常药物可能有用。

早期持续性单形室性心动过速(SMVT)通常与心脏骤停导致的院内死亡率增加相关,但对长期死亡风险的影响尚不清楚,应按照现行指南中的建议进行治疗。

多形性室性心动过速(PVT)是一种常见的心律失常,可引起院前心脏骤停,应按照现行指南中的建议进行治疗。

2.心脏骤停

对于院外心脏骤停(OHCA),及时识别和寻求帮助,快速启动心肺复苏,及时应用自动体外除颤器(AED)和早期高级生命支持与生存率的显着增加相关。对AED有反应的大多数心律失常是无脉性室性心动过速和心室颤动。抗心律失常药物胺碘酮,利多卡因或利培酮是否有益于改善住院生存是有争议的。

院内心律失常

1.再灌注前室性心律失常

紧急再灌注是最重要的治疗方法。在没有禁忌症的情况下,静脉注射β受体阻滞剂和/或胺碘酮是有用的。静脉注射胺碘酮可引起静脉炎。建议选择大型外周静脉24小时以上。输液泵是优选的。在存在低血压,心源性休克和严重心动过缓的情况下,必须避免早期静脉注射β受体阻滞剂,这可能对患有下壁梗塞的患者有害,尤其是那些右心室受累的患者。

强烈建议纠正电解质紊乱。 ACEI/ARB和他汀类药物应在最初24小时内激活;特别是在存在前壁心肌梗死,心力衰竭,左心室收缩功能障碍或糖尿病的情况下,应尽早使用ACEI或ARB。

可能需要反复进行心脏复律/除颤。如果没有很好地控制心律失常,可以考虑使用利多卡因,并且在使用抗心律失常药物时应该谨慎行事。对于使用胺碘酮,β受体阻滞剂或反复心脏复律的复发性室性心律失常伴血流动力学紊乱的患者,静脉超速起搏可视为二线选择。

表1急性心肌梗死室性心律失常的处理

患有低血压,急性心力衰竭,房室传导阻滞或严重心动过缓的患者必须避免使用静脉注射β受体阻滞剂。

2.再灌注引起的室性心律失常

加速心室自主节律(AIVR)和非持续性室性心动过速是最常见的再灌注心律失常,但由于它们是良性的,因此不需要特殊的抗心律失常治疗。

直接PCI期间发生的室性心律失常应根据ESC指南推荐的室性心动过速/心室颤动管理的一般规则进行治疗。对于不稳定的持续性室性心动过速/心室颤动,应进行电复律/除颤。早期应用β受体阻滞剂有助于预防复发性室性心律失常。应考虑使用胺碘酮来控制复发性血流动力学相关的室性心律失常。

其他抗心律失常药物,如氟卡尼,普鲁卡因胺和普罗帕酮,不推荐使用,因为它们可导致传导显着减慢,并导致ACS患者室性心律失常恶化。对于血流动力学不稳定的难治性室性心律失常,应考虑经皮左心室辅助装置。

3.再灌注后(48小时内)早期室性心律失常

与非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者相比,STEMI患者早期室性心律失常的发生率增加了5倍。

早期药物治疗与PCI期间发生的室性心律失常相同,非药物治疗通常是一致的。早期室性心律失常的数据主要来自观察性研究,需要进一步的前瞻性试验。

4.再灌注后的晚期室性心律失常(> 48小时直至出院)

识别处于晚期室性心律失常风险中的患者至关重要。 ESC急性冠状动脉综合征指南建议对患有心律失常的高危MI患者进行超过24小时的心律监测。高风险特征包括24小时内的血液动力学不稳定性和严重的室性心律失常(例如持续性)性室性心动过速或心室颤动,LVEF

患有多支血管病变的患者优先考虑完全血运重建,特别是在发生中度至高度心律失常的风险时。必须强调指南引导药物治疗在预防室性心律失常和电解质校正中的作用。患有完全血运重建且接受抗心律失常药物治疗的电风暴和/或不间断室性心律失常的患者可能需要全身麻醉或机械血液动力学支持,以及应急导管消融的适应症。

表2急性心肌梗死室性心律失常的监测和治疗

出院后心律失常

表3缺血性心肌病慢性期缺血诱导和瘢痕诱发室性心律失常患者的评估和处理

对于48小时内发生的心律失常,及时血运重建和最佳用药是关键。 48小时内的室性心律失常并不表示ICD或可穿戴式心律转复除颤器(WCD)可预防心源性猝死。

表4心源性猝死的二级预防:急性心肌梗死后ICD植入的最佳时间

表5心源性猝死的一级预防:急性心肌梗死后ICD植入的最佳时机

急性血运重建中的急诊和其他心律失常

1.急性心房颤动

预防中风是房颤患者管理的首要任务,即使在紧急情况下也应考虑口服或静脉注射抗血栓药物。

对于心房颤动和心力衰竭患者,血流动力学受损的患者应在紧急情况下进行紧急心脏复律。然而,抗凝治疗不明或不足的患者可能会增加血栓栓塞的风险。通常,第一步是实现快速和充分的心室率控制。对于症状轻微且血容量正常的心力衰竭患者,口服β受体阻滞剂可能就足够了。如果症状更明显且有血流动力学损害的迹象,应静脉注射胺碘酮或地高辛。

表6急性心力衰竭患者急性心率控制静脉注射方案及心房颤动快速心房颤动

表7急性心力衰竭患者心房颤动的处理

在急性心肌梗塞期间发生的心房颤动可能是暂时的。如果心房颤动仍然存在,应在心脏复律前3周和术后4周服用维生素K拮抗剂(VKA)或非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)。

应该注意的是,具有快速心室反应的心房颤动可能导致2型心肌梗塞。在这种情况下,可能无法进行侵入性治疗。

2.预激综合征和其他室上性心律失常

对于血流动力学受损的患者,立即进行心脏复律是唯一的选择。对于稳定的患者,可以选择药物治疗。除了下表中的药物,您还可以选择Ayimarin。

表8紧急情况下预激综合征患者的药物治疗计划

表9紧急情况下预激综合征患者的管理

图1预激励组合时的处理过程

备注:房颤,心房颤动; ECV,心脏复律。

文献索引:Zbigniew Kalarus,Jesper Hastrup Svendsen,Davide Capodanno,et al。急性冠状动脉综合征和血运重建的紧急情况下的心律失常:欧洲心律协会(EHRA)共识文件,由欧洲经皮心血管介入协会认可(